短期給付(医療保険)

給付の種類・内容

病気やケガをしたとき(公務災害・交通事故を除く)

 「医療給付のしくみ」を併せてご覧ください。

1 療養の給付・家族療養の給付

組合員証を使用して保険医療機関で受診した場合に、次の額を医療機関に支払います。

区分 共済組合の給付 自己負担
小学校就学前の者 医療費の8割 医療費の2割
小学校就学以後から70歳未満の者  〃  7割  〃  3割
70歳以上75歳未満の現役並み所得者  〃  7割  〃  3割
70歳以上75歳未満で現役並み所得者でない者
(昭和19年4月1日以前に生まれた者)
 〃  9割  〃  1割
70歳以上75歳未満で現役並み所得者でない者
(昭和19年4月2日以降に生まれた者)
 〃  8割  〃  2割

 「現役並み所得者」とは、標準報酬月額280,000円以上の組合員とその被扶養者をいいます。

2 療養費・家族療養費

やむをえない事由(旅行先で組合員証等を持っていなかった場合など)により組合員証等を使用せず医療機関で受診したとき、治療上必要なコルセット等を購入したときなどは、請求により上記の額を組合員に支給します。

3 入院時食事療養費・入院時生活療養費

入院して食事療養を受けた場合、または、65歳以上の者が生活療養を受けた場合、患者の一部負担額を除いた額を医療機関に支払います。

4 保険外併用療養費

先進医療等を受けた場合、保険診療内の医療費の7割を医療機関に支払います。

5 訪問看護療養費・家族訪問看護療養費

組合員又は被扶養者が、病気等により在宅で療養し、指定訪問看護事業者から訪問看護を受けた場合に、訪問看護に要した費用の7割(3割は自己負担)を指定訪問看護事業者に支払います。

6 移送費・家族移送費

医師の指示により医療機関に移送された場合、組合が相当と認めた額を組合員に支給します。

7 高額療養費

窓口支払額が次の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を組合員に支給します。

表1(70歳未満の組合員または被扶養者)
標準報酬月額 自己負担限度額
830,000円~ 252,600円+(医療費-842,000円)×1%(140,100円)
530,000円~790,000円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%(93,000円)
280,000円~500,000円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%(44,400円)
~260,000円 57,600円(44,400円)
市町村民税非課税者 35,400円(24,600円)
表2(70歳以上75歳未満の組合員または被扶養者)
区分 自己負担限度額
外来のみ(個人ごと) 外来・入院を含めた世帯全体
現役並み所得者 57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%(44,400円)
一般 14,000円
(年間上限 144,000円)
57,600円(44,400円)
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円

注1 表2中「現役並み所得者」とは標準報酬月額280,000円以上の組合員とその被扶養者をいい、「低所得者Ⅱ」とは市町村民税非課税者をいい、「低所得者Ⅰ」とは市町村民税に係る所得がない者をいいます。

注2 ( )は直近の1年間に4回以上該当したときの限度額です。

限度額適用認定証について

保険医療機関での自己負担額が高額となる場合は、共済組合が交付する「限度額適用認定証」を保険医療機関に提示すると、自己負担額のうち高額療養費相当額の支払いが免除されます(共済組合が高額療養費相当額を当該医療機関に支払います)。

特定疾病療養受療証について

腎透析(人工腎臓)・血友病・後天性免疫不全症候群患者の方は、共済組合が交付する「特定疾病療養受療証」を保険医療機関に提示すると、自己負担額が1件10,000円(標準報酬月額530,000円以上の腎透析患者は20,000円)となり、それを超えた額については、共済組合が当該医療機関に支払います。

8 高額介護合算療養費

1年間(8月1日から翌年7月31日)で世帯が負担した医療費と介護費が、次表の一定の基準を超えた場合、申請によりその超えた額を組合員に支給します。

表3(70歳未満の者がいる組合員世帯)
標準報酬月額 医療保険と介護保険の自己負担額
平成26年8月~27年7月 平成27年8月~
830,000円~ 1,760,000円 2,120,000円
530,000円~790,000円 1,350,000円 1,410,000円
280,000円~500,000円 670,000円 670,000円
~260,000円 630,000円 600,000円
市町村民税非課税者 340,000円 340,000円
表4(70歳~74歳の者がいる組合員世帯)
区分 医療保険と介護保険の自己負担額
現役並み所得者 670,000円
一般 560,000円
低所得者Ⅱ 310,000円
低所得者 190,000円

注1 現役並み所得者、低所得者Ⅰ.Ⅱの定義は、高額療養費欄中の注1を参照のこと。
注2 医療保険分は、自己負担額から共済組合から支給される高額療養費・附加給付を控除した額が計算対象となります。

9 一部負担金払戻金・家族療養費附加金

給料月額、診療月及び窓口負担額(高額療養費の自己負担限度額が上限)に応じて次の額が支給されます。

標準報酬月額 支給額
530,000円~ 平成28年4月~平成29年3月 窓口負担額-40,000円
平成29年4月~ 窓口負担額-50,000円
~500,000円 窓口負担額-25,000円

※1,000円未満のときは支給対象外

※100円未満の端数は切捨て